Endometriose og barnløshed

Hvorledes påvirker endometriose muligheden for graviditet?

Den helt korte version er, at endometriose gør det vanskeligere for Dig at blive gravid.

Ikke alene kan sammenvoksninger og arvæv omkring æggestokke og æggeledere gøre det svært eller umuligt for det løsnede æg at komme ind i æggelederen eller sædcellerne at komme ud til det løsnede æg.

Men derudover er sammensætningen af det sekret, som findes i æggelederne og omkring æggestokkene, anderledes sammensat, så det er mere ”uvenligt” overfor både sædceller og befrugtede æg.

Og endelig er slimhinden i livmoderhulen er også anderledes hos kvinder med endometriose.

Så mange kvinder med endometriose får brug for hjælp til at blive gravide, mange af dem med reagensglasbehandling (IVF).

Hos kvinder med ubehandlet endometriose udvikler livmoderslimhinden en tiltagende nedsat følsomhed for det kvindelige hormon progesteron.

Progesteron, som dannes i den tomme ”æggeskal” lige efter ægløsningen, har blandt andet til opgave at påvirke slimhinden i livmoderhulen, så den omstiller sig til at kunne modtage og ernære det befrugtede æg.

Men hos kvinder med endometriose er omstillingen i slimhinden ufuldstændig, forløber ikke til ende, som den skal.

Dette forklarer også, hvorfor kvinder med endometriose – selv når de er opererede og behandlede uden noget som helst endometriose tilbage – fortsat har en nedsat chance for at blive gravide sammenlignet med kvinder uden endometriose.

Hvis vi sætter raske kvinders graviditetschance til 1, ligger den hos kvinden med den velbehandlede endometriose på 0,6 – 0,8. Deres befrugtede æg er fine, men slimhinden mangler de sidste trin i omstillingen for at kunne tage imod det befrugtede æg, som så derfor ikke sætter sig fast.

Medicinsk behandling inden Du vil være gravid

Hér i Klinikken er vi af dén opfattelse, at det bedrer Dine graviditetschancer, hvis endometriosen er maksimalt i ro lige op til, at Du målrettet forsøger at blive gravid. For så snart Du holder op med den medicinske behandling – og måske endda skal have hormonbehandling, som stimulerer endometriosevævet – vågner endometriosen af den dvale, den har været i under Din behandling med P-piller, minipiller eller hormonspiral, og Dine graviditetschancer falder, jo flere måneder der går, uden at Du bliver gravid.

Så i modsætning til kvinder, som ikke har endometriose, og som måske ikke det første års tid er særligt ihærdige i deres forsøg på at blive gravide, er det vigtigt, at Du er mere målrettet, når Du ophører med prævention.

Hjælp til graviditet – hvad anbefaler vi?

Har Du endometriose eller mistanke til, at Du har det, er det en god idé i det mindste bare at blive ordentligt undersøgt, hvis Du ikke er blevet gravid ved ”naturmetoden” i løbet af et års tid.

Ønsker Du hjælp, anbefaler vi følgende:

Har Du let endometriose, vil Du kunne forsøge 2-3 forsøg med hormonbehandling og insemination. Vi ser naturligvis, hvorledes Dine æg – og Din endometriose – reagerer på hormonbehandlingen – og lægger den videre strategi ud fra denne viden.

Har Du sværere endometriose (grad 3 og 4), skal vi først finde ud af, om Dine graviditetschancer bedres af, at Du bliver opereret først (se næste afsnit).

Hvis dette ikke er tilfældet, anbefaler vi Dig IVF-behandling (reagensglasmetoden) forudgået af tre måneder, hvor vi medicinsk ”lukker for” Dit hormonsystem – og dermed også endometriosen.

Undersøgelser har vist, at graviditetsraten efter kunstig befrugtning (IVF) er 4 gange så høj hos dé kvinder, hvor endometriosen har været medicinsk undertrykt i 3 måneder op til behandlingen, sammenlignet med dém, som ikke blev behandlet på dén måde.

Så man anbefaler ikke den korte behandling (”kort protokol”, ingen nedregulering) til kvinder med endometriose med mindre andre hensyn gør sig gældende.

Operation for endometriose inden behandling for barnløshed?

Chokoladecyster på æggestokkene skal kun opereres, såfremt de er så store, at de forhindrer æggene i at udvikle sig – eller truer æggestokkens overlevelse. Derudover kan det blive nødvendigt at fjerne cysterne, såfremt de er placeret sådan, at reagensglasbehandling ikke kan gennemføres.

Grunden til, at man er tilbageholdende med operation, er først og fremmest, at man ved operation kan komme til at skade den sunde del af æggestokkene med Dine æg i, således at Du bliver dårligere stillet efter operationen, end Du var før.

Det er således meget vigtigt, hvis Du bliver nødt til at blive opereret for endometriose-cyster i æggestokkene, at der sker mindst mulig skade på den raske del af æggestokken. Og det kræver ekspertise, som man kun har på Rigshospitalet og Skejby.

Du skal således ikke lade Dig overtale til at blive opereret på Dit lokale sygehus eller privathospital; dér er de ikke dygtige nok til denne type operation.

Tidligere anbefalede man ikke, at endometriose mellem livmoder og tarm eller i selve tarmen blev fjernet inden behandling for barnløshed.

Nye undersøgelser fra Frankrig (og Århus) viser imidlertid, at graviditetschancerne øges med omkring 30% hos dé kvinder, som får fjernet denne form for endometriose, inden de forsøger at blive gravide. Ja, i Frankrig blev over 40% – næsten halvdelen – gravide uden yderligere hjælp efter endometriose i tarmen var blevet fjernet.

Men det er både chancen for at blive gravid derhjemme og ved reagensglasbehandling (kunstig befrugtning/IVF), som forbedres.

Den endelige forklaring på denne forbedring mangler vi endnu at få klarlagt, men det handler om at få fjernet dén belastning af hele Dit system, som endometriosen udgør.

Dit immunforsvar arbejder jo på overtid i forsøget på at skaffe Dig af med endometriosen. Men denne ”overreaktion” påvirker graviditetschancerne i negativ retning. Ved at fjerne mest muligt af endometriosevævet, kan man aflaste immunforsvaret, som det kan ”falde til ro”, altså komme ned på normalt niveau.

Det kan også være, at fjernelsen af vævet normaliserer Dit progesteron, som har ”kørt i overdrive” for at kompensere for endometriosevævets manglende reaktion på påvirkningen fra progesteron.

Og endelig er der forskere, som mener, at den øgede mængde smertenerver, som findes i endometriosevæv også kan have en negativ indflydelse på evnen til at blive gravid.

Af grunde, vi ikke kender, er der desværre 10-15% af dé kvinder, som har gennemført en vellykket operation for endometriose på eller i tarm, som får forværring af endometriosen, når de får stimulerende hormoner, som en del af reagensglasbehandlingen (kunstig befrugtning/IVF). Også selv om de har gennemgået nedregulering i 3 måneder inden.

Men i sidste ende skal beslutningen om operation naturligvis træffes ud fra en vurdering af lige netop Din situation og Dine ønsker.

Påvirker endometriose Din graviditet?

En meget nylig (2017) undersøgelse fra Århus, hvor man fulgte over 1700 graviditeter hos kvinder med kendt endometriose, viste, at disse gravide havde en cirka 1½ gang større risiko for svangerskabsforgiftning, for tidlig fødsel og fødsel ved kejsersnit end gravide uden endometriose.

På dén baggrund tilbyder vi Dig en ekstra kontrol graviditetsuge 26-28.

Konklusion

Som det forhåbentligt fremgår af dét, Du har læst hér, kræver behandling af barnløse med endometriose særlig indsigt og ekspertise.

Dén har vi hér i Klinikken – ligesom vi har et netværk af kolleger i ind- og udland, som vi kan trække på, hvor der er brug for dét.