Årsager hos kvinden

I det efterfølgende har jeg skrevet om de væsentligste forhold, som spiller ind på mulighederne for at blive gravid og de hyppigste årsager til barnløshed.
Det er ment som en introduktion og generel orientering – men ikke en fuldstændig gennemgang af alle aspekter og detaljer. Sådanne findes andre steder på nettet.

Alderens betydning for chancerne for graviditet
Når der tales og skrives om barnløshed og udebleven graviditet, kommer det hurtigt til at handle om alder – både Din og Din mands – og dens betydning for mulighederne for barn.
Men her skal Du huske på, at alder jo ikke har betydning for alle barnløse.

Så er Du mellem 20 og 30 år, kan Du springe det næste afsnit over og gå lige til Årsager til barnløshed.
Er Du mellem 30 og 35 er det en god idé at have det følgende afsnit i baghovedet, når Du planlægger graviditet og barn.
Er Du over 35, kan det næste afsnit godt være lidt dyster læsning – men så husk også at læse slutningen Men er alle kvinder ens?

Behovet for hjælp til at blive gravid stiger år for år; i 2005 blev der i Danmark udført omkring 25.000 fertilitetsbehandlinger, mens antallet i 2015 var vokset til næsten 40.000 behandlinger.

Noget af stigningen skyldes, at enlige og lesbiske i perioden fik mulighed for behandling i lægebetjente og offentlige fertilitetsklinikker.
Men en stor del af stigningen skyldes også, at kvinder og par udskyder graviditet til et senere tidspunkt i livet, end der hvor deres mødre og bedstemødre fik børn.

Chancerne for barn falder mærkbart fra midt i 30’erne, og det er der flere grunde til:
Der bliver færre og færre æg tilbage i æggestokkene jo ældre, du bliver. Men nok så vigtigt, så er kvaliteten af de æg, du har tilbage som 35-årig, af en dårligere kvalitet end dem, du løsnede, da Du var i tyverne.

Naturen har indrettet det sådan, at dé æg, Du løsner, når Du er 18-20-22 år, er af ”superkvalitet” – for der er dér, kvinder gennem tusinder af år har fået deres børn.
Så jo ældre, Du bliver, jo ringere er den pulje af æg, Du har tilbage.
Denne dalende kvalitet viser sig også ved, at der med alderen bliver flere og flere æg, som har fejl i arvematerialet (kromosomerne).
En anden ulempe ved at udsætte graviditetsforsøg til senere i livet er, at risikoen for, at du får andre sygdomme, såsom endometriose (link), som kan mindske chancerne for at blive gravid.

Ligesom Du, hvis Du er ryger eller er overvægtig, naturligvis har været dette i længere tid, når Du er 40 end da Du var 30. Det samme gælder selvfølgelig også Din mand, hvis han er jævnaldrende med Dig (læs om årsager til nedsat sædkvalitet hér (link)).

Og endelig stiger risikoen for ufrivilligt at abortere med alderen; i 37-års-alderen begynder antallet af ufrivillige aborter at overstige antallet af gennemførte graviditeter.

Èn af de første pionerer indenfor barnløshedsbehandling, Howard Jacobs, har i mange år sagt til sine patienter ”hvis Du vil undgå problemer, skal Du få Dit første barn, inden Du er 26 og Dit andet, inden Du er 32”. Det er tankevækkende, at langt senere danske beregninger har vist, at hvis et par skal være 90% sikre på at få de to børn, de ønsker sig, og ikke ønsker fertilitetsbehandling, skal de senest begynde at prøve på at blive gravide, når kvinden er 27 (31, hvis parret accepterer at skulle igennem behandling for at blive gravide).

Undersøgelse fra Holland har vist, at flertallet af de udspurgte kvinder var fuldt ud klar over sammenhængen mellem alder og graviditetschance. Men desværre viste undersøgelsen også, at kvinderne mente, at reagensglasbehandling ville kunne rette op på den faldende chance for graviditet.
Det er desværre ikke tilfældet; undersøgelser viser, at 40%, 4 ud af 10, 35-40-årige kvinder, som har været i fertilitetsbehandling, har ikke fået barn efter 5 år.

Der kan naturligvis være mange gode og fornuftige årsager til at udsætte tidspunktet for at stifte familie, men det er vigtigt, at du/I gør Jer klart, at det desværre ikke er uden omkostninger at udsætte forsøget på at få barn til 35-års alderen eller senere.

Men er alle kvinder ens?
Nej, det er I naturligvis ikke. Det er vigtigt at huske på, at tallet for hvert alderstrin er et gennemsnit, som dækker over markante forskelle: hos nogle begynder chancen at falde allerede i 30-års-alderen, men hos andre er den stadigvæk god ved de 40.

Det er derfor blevet mere og mere almindeligt, at par og særligt kvinder i begyndelsen af 30’erne ønsker undersøgelse af, hvor de ligger på kurven: altså hvor frugtbare de er og hvor længe, de kan vente med at blive gravide.

Helt konkret sker det ved at måle to hormoner i en blodprøve: værdien af FSH (det ægstimulerende hormon) siger noget om kvaliteten af de tilbageværende æg. Er værdien høj (over 10) er det et udtryk for, at hjernens hormoner skal stimulere æggestokkene kraftigere for at få et æg frem – fordi ægkvaliteten er dårlig.
Mens hormonet AMH siger noget om antallet af æg, der er tilbage i æggestokkene.
Får Du også lavet en passageundersøgelse af Dine æggeledere og får Din mand undersøgt kvaliteten af hans sæd, kan resultaterne af disse undersøgelser danne et godt grundlag for en samtale om, hvorledes lige netop Jeres udsigter til graviditet ser ud.

Årsager til barnløshed
Hos kvinden er de to hyppigste medicinske årsager til, at graviditeten udebliver, manglende ægløsning og aflukkede eller dårligt fungerende æggeledere. Disse to problemer dækker omtrent halvdelen af alle tilfælde af kvindelig barnløshed.

Årsagerne til udebleven ægløsning kan skyldes
– Forhold i de styrende hormoner i hjernen (hypofysen)
– Forhold i æggestokkene
– Udefra kommende faktorer

Sygdomme i hjernen er relativt sjældne.
Der kan enten være tale om mangel på de overordnede hormoner, FSH og LH.
Men der er også kvinder, som danner så meget mælkehormoner – som om de ammede – at ægløsninger og dermed menstruationer ophører.
Begge dele kan konstateres på dé blodprøver, Du helt rutinemæssigt får taget hér og begge dele er lette at behandle med medicin.

Oftest skyldes manglende ægløsning sygdom eller ubalancer i selve æggestokkene.
Den hyppigste årsag er hér uhensigtsmæssig vægt – både for høj og for lav vægt påvirker ægudviklingen negativt.

Overvægt i sig selv nedsætter sandsynligheden for graviditet, da overvægtige kvinder danner mere mandligt kønshormon (testosteron) end normalvægtige. Og testosteron hæmmer ægudvikling og ægløsning.
Dette ses allertydeligst hos kvinder med sygdommen PCOS (link), hvor ægløsningerne – og dermed menstruationerne – bliver mere og mere uregelmæssige, ja i svære tilfælde stopper helt.
Undersøgelser peger på, at én ud af tre overvægtige kvinder i den fødedygtige alder har PCOS. Hos langt hovedparten af disse kvinder kan sygdommen – og dermed barnløsheden – behandles med overkommelig diæt, motion, kosttilskud og (ufarlig og billig) medicin.

Også for lav vægt (BMI under 20) kan medføre ubalance i de kvindelige hormoner og der af følgende uregelmæssige ægløsninger og dårligere chancer for graviditet.

Meget hård fysisk aktivitet kan føre til uregelmæssige ægløsninger og menstruationer på grund af forstyrrelser af hjernens frigivelse af hormoner, der styrer æggestokkene.
I Norge undersøgte man en stor gruppe kvinder (næsten 4000), som dyrkede hård fysisk aktivitet, det vil sige næsten dagligt eller mindst 5 timer om ugen. Denne gruppe kvinder viste sig at have tre gange øget risiko for udebleven graviditet. I en lignende undersøgelse i Danmark så man, at kvinder med BMI under 25, som dyrker hård fysisk motion eller sport (cykling, løbetræning, svømning, aerobic og vægttræning), har en nedsat chance for at blive gravide.

En anden årsag til, at æggestokkene ikke fungere helt, som de skal, kan være endometriose i æggestokkene (link) eller følger efter operation for endometriose eller andre godartede cyster på æggestokkene, hvor man kan risikere at fjerne noget af det almindelige æggestoksvæv eller skade blodforsyningen til æggestokken.

Sjældnest skyldes manglende ægudvikling for tidlig overgangalder, oftest fordi kvindens immunsystem danner antidstoffer mod hendes egne æggestokke. Man regner med, at for tidlig overgangsalder rammer 1% af kvinder under 40.

Endelig kan udefrakommende faktorer påvirke ægudviklingen.
Vi véd i dag, at rygning og udsættelse for passiv rygning øger tiden til graviditet, risikoen
for nedsat frugtbarhed og ufrivillig abort (ligesom rygning kan nedsætte sædkvaliteten (link). Derudover peger nyere undersøgelser på, at rygning under graviditeten kan reducere antallet af æg eller sædceller hos fosteret og derved nedsætte Dit barns frugtbarhed.
Derudover ved vi, at langt hovedparten af børn, som indlægges på sygehus for med lungeproblemer som astmatisk bronkitis kommer fra hjem, hvor der bliver røget.
Så det er en rigtig god idé at holde op med at ryge som en del af forberedelserne til at blive gravid – ligesom du tager folinsyre, før du bliver gravid for at undgå rygmarvsmisdannelser hos dit kommende barn.

En sikker sammenhæng mellem brug af hash og nedsat frugtbarhed hos kvinder er ikke endeligt bevist, men da hash kan gå ud over sædkvaliteten, anbefaler jeg par at undlade at bruge hash, når de ønsker barn.

Et højt alkoholforbrug – mere end 14 genstande om ugen – øger dén tid, det tager at blive gravid. Et forbrug på mere end 6 genstande om ugen øger risikoen for abort, men det er ikke vist, at indtagelse af 1-6 genstande om ugen øger risikoen.

Holder du dig til højst tre kopper om dagen, påvirker kaffe ikke din evne til at blive gravid, tiden til du bliver gravid eller risikoen for ufrivillig abort.
Vi véd ikke helt, om et større forbrug påvirker din evne til at blive gravid eller din risiko for ufrivillig abort. Så skulle du falde i en dag og få drukket 4-5 kopper, har dette ingen som helst betydning.

Jeg møder tit kvinder og par, som har læst om stress og barnløshed, og som er bekymrede for, at dén belastning – stress – som fertilitetsbehandling naturligvis ér, skal forværre deres chancer for graviditet og barn yderligere.
Det ser ud som om, at der er en sammenhæng mellem forhøjet stressniveau og øget tid til graviditet og øget risiko for barnløshed hos kvinder, der forsøger at blive gravid uden hjælp fra fertilitetsbehandling. Samme sammenhæng kan ikke genfindes hos kvinder i fertilitetsbehandling. Det er således ikke vist, at tiltag, der reducerer stress blandt kvinder i
behandling for barnløshed, bedrer sandsynligheden for at få et barn.

Effekten af kemiske forbindelser i miljøet ved vi desværre ikke så meget om.
Jeg anbefaler, at du følger Fødevarestyrelsens råd til gravide og nybagte mødre, som Du kan læse hér .

Dårligt fungerende æggeledere
Den anden meget hyppige årsag til barnløshed er ødelagte æggeledere.
Oftest er æggelederne blevet ødelagte af en infektion med klamydia. Klamydia smitter ved samleje, men det er ikke altid, at den giver symptomer, så du kan godt have haft den, uden at du har været opmærksom på den.

Klamydia kan skade æggelederne på forskellige måder: i de sværeste tilfælde kan den medføre sammenvoksninger, så æggelederne er helt lukkede af, og sædcellerne slet ikke kan komme ud til det løsnede æg.
Sådanne skader vil man kunne opdage ved en passageundersøgelse (link til patientinformation om HSU) af dine æggeledere.

Men klamydia kan også give skader, som er vanskeligere at opdage.
En klamydia-infektion kan ødelægge slimhinden inde i æggelederne og specielt de meget fine fimrehår, som sørger for, at det befrugtede æg kommer tilbage til livmoderhulen.
Er et stykke af slimhinden ødelagt, kan det betyde, at sædcellerne ikke kan komme videre ud til ægget. Eller at det det befrugtede æg ikke kan blive transporteret hen over det ødelagte stykke, men sætter sig fast i æggelederen i stedet for i livmoderhulen (og skaber en graviditet uden for livmoderen).
Desværre er der de sidste år sket en stigning i antallet af klamydia-infektioner.

En svær blindtarmsbetændelse kan også medføre sammenvoksninger; oftest på højre side, hvor æggelederen ligger lige op ad blindtarmen.

Endometriose kan også medføre både sammenvoksninger og skader på æggelederne.

Tidligere operationer i underlivet, for eksempel kejsersnit, fjernelse af graviditet uden for livmoderen eller cyste på æggestok, kan også hos særligt udsatte medføre sammenvoksninger omkring æggelederne og påvirke deres funktion.

Tidligere opererede man kvinder med sammenvoksninger og ødelagte æggeledere – men resultaterne var ikke særligt gode.
Reagensglasmetoden (IVF) blev i sin tid opfundet netop for at kunne hjælpe kvinder med ødelagte æggeledere – med meget bedre resultater til følge.

Så hvor kvinder med ødelagte æggeledere tidligere måtte acceptere at forblive barnløse, kan de i dags hjælpes til graviditet meget effektivt med reagensglasbehandling (IVF).

Årsager i livmoderhulen
Hvis man kigger livmoderhulen efter hos kvinder, som ikke bliver gravide, uden eller med fertilitetsbehandling, vil man hos op mod halvdelen kunne finde forandringer i livmoderhulen.
Hyppigst finder man polyp (video) eller muskelknude (fibrom), men der kan også være sammenvoksninger eller skader fra tidligere betændelser eller udskrabninger.
Livmoderhulen kan let kigges efter med en kikkert (hysteroskop), som er så lille, at undersøgelsen kan udføres uden lokal bedøvelse og uden brug af andre (smertefremkaldende) instrumenter.
Videoer

Kejsersnit og barnløshed
Der bliver født flere og flere børn ved kejsersnit – på Hillerød er det hver tredje fødsel, som foregår ved kejsersnit.
Denne udvikling har betydet, at vi ser flere og flere kvinder, som havde let ved at blive gravide første gang, men hvor graviditeten udebliver, når de gerne vil have barn nummer to.
Forklaringen hos de fleste af disse kvinder ér, at de efter kejsersnittet har fået et stort ar i livmoderen, hvor der kan gemme sig menstruationsblod. Når så den egentlige menstruation er overstået, løber blodet ud af arret og ud gennem livmoderhalsen – kvinderne oplever ofte brunligt ”snask” i nogle dage efter den røde menstruationsblødning er holdt op – men det gamle blod kan også løbe tilbage i livmoderhulen. Hér kan blodet ødelægge forholdene for sædcellerne og forhindre det befrugtede æg i at sætte sig fast.
Amerikanske undersøgelser peger på, at 40% af de kvinder, som bliver opererede og får fjernet det store ar, bliver gravide uden yderligere hjælp.
Operationen bør udføres af eksperter og er endnu ikke meget udbredt i Danmark, men den udføres blandt andet på Universitetshospitalet i Århus (Skejby).
Video af kejsersnitsar hos kvinde med udebleven graviditet nummer to.

Uforklaret barnløshed
Hos 10% af dé barnløse par, som bliver undersøgt hér – eller på en hvilken som helst anden fertilitetsklinik – kan man ikke finde forklaringen på den udeblevne graviditet.
Det bliver af nogen kaldt uforklarlig barnløshed.
Men det er ikke rigtigt. Vi véd godt, hvad årsagerne kan være – men vi kan bare ikke påvise dem ved dé undersøgelsesmetoder, som vi og andre benytter.

I nogle tilfælde skyldes den udeblevne graviditet, at sædcellerne ikke befrugter det løsnede æg. Dette opdages, når man laver reagensglasbehandling (IVF), hvor sædceller og æg føres sammen i laboratoriet – uden at der sker nogen befrugtning.
I dén situation kan sædcellerne hjælpes ind i æggene ved en såkaldt mikro-insemination (ICSI).

I andre tilfælde bliver ægget befrugtet, men forholdene i livmoderslimhinden er uegnede til at tage imod det befrugtede æg. Forskere har de sidste 20-25 år prøvet at finde ud af, hvad forklaringen på dette fænomen er, uden at man er kommet frem til en forklaring, som sætter os i stand til at gøre noget for at hjælpe kvinden. Vi véd dog, at problemet optræder hyppigere hos kvinder med endometriose.
Det er den – lille – gruppe af kvinder med dette problem, som oftest aldrig bliver gravide.

Graferne i dette kapitel er taget fra rapport fra Vidensrådet om ”Forebyggelse af nedsat frugtbarhed”, som du kan læse hér